Conceptul de calitate a vietii in practica medicala curenta

In 1948, Organizatia Mondiala a Sanatatii a definit sanatatea ca fiind nu doar absenta unei boli ori a unei infirmitati, ci prezenta unei stari de bine la nivel fizic, mintal si social. Din acel moment, calitatea vietii (CV) a inceput sa fie studiata si luata in consideratie de medici, pacienti si decidenti politici. S-a putut pune in evidenta o crestere exponentiala a numarului studiilor dedicate CV.

Ce este CV?
Sanatatea, statusul functional si calitatea vietii sunt trei concepte adesea utilizate impreuna pentru a se referi la acelasi domeniu al „sanatatii”. Domeniul sanatatii se intinde de la aspectele negative ale vietii, incluzând moartea, pâna la aspectele pozitive, cum ar fi fericirea si jocul de rol. Granitele definitiei depind de motivul determinarii CV, precum si de interesul pacientilor/clinicianului/cercetatorului. Se utilizeaza adesea si termenul de „calitate a vietii dependenta de sanatate” (health-related quality of life), deoarece exista aspecte ale vietii foarte apreciate care nu tin de „sanatate”, cum ar fi venitul, libertatea, calitatea mediului etc. Chiar daca veniturile reduse, gradul mic de libertate si calitatea precara a mediului inconjurator afecteaza advers starea de sanatate, cel mai ades aceste probleme nu sunt de interes strict din punct de vedere medical ori al politicilor de sanatate publica.

Calitatea vietii, o marime cuantificabila?
Importanta masurarii CV rezida in aprecierea impactului bolilor cronice. Determinarile medicale „fiziologice” sunt importante pentru medici, dar mai putin importante pentru pacienti, care doresc sa „se simta bine”. Indicatorii medicali de ameliorare a pacientului adesea se coreleaza putin ori chiar deloc cu capacitatea functionala ori starea de bine, mult mai importante si mai usor de adresat conceptual de pacienti. De exemplu, la pacientii cu afectiuni cardiace ori pulmonare cronice, un element adesea determinat in practica clinica, si anume capacitatea de efort, adesea nu coreleaza bine cu capacitatea de efort din viata reala. Alta element ce face necesara determinarea CV este observatia comuna in lumea medicala conform careia doi pacienti cu aceeasi clasa functionala conform determinarilor paraclinice au aspecte clinice uneori diametral distincte. De exemplu, pacientii reumatologici cu aceeasi limitare obiectiva a miscarilor pot experimenta stari de bine total diferite. Pentru aceeasi afectiune cu gravitate similara, unii pacienti isi continua nestingheriti activitatea profesionala, pe când altii resimt depresie si necesita pensionare anticipata.

Termenul de CV se refera la domeniile fizice, psihosociale si sociale ale sanatatii vazute ca zone distincte influentate de experientele anterioare, credintele si perceptiile individului. Fiecare din aceste domenii pot fi masurate in doua dimensiuni: aprecierea obiectiva a sanatatii si cea subiectiva a individului. Este foarte importanta, evident, determinarea din punct de vedere medical a starii de sanatate; totusi, perceptia subiectiva a individului/pacientului este cea care va „traduce” pentru pacient, in limbaj profan, ceea ce ii indica medicii in termeni de diagnostic si prognostic. In functie de asteptarile fiecarui pacient referitor la starea sa de sanatate, calitatea vietii poate fi diferita uneori dramatic la doi pacienti având aceeasi boala in acelasi stadiu evolutiv cu o gravitate (apreciata din punct de vedere medical) similara. De exemplu, pacientii mai activi vor suferi diferitele limitari de natura fizica ale unei boli intr-o masura mult mai mare decât pacientii sedentari. In acest caz, calitatea vietii raportata subiectiv va fi extrem de diferita la doua persoane cu, sa spunem, speranta de viata similara.

Sanatatea, in mai multe ipostaze
Datorita dimensiunilor multiple ale CV, exista nenumarate statusuri ale sanatatii relativ independente de longevitate (prognostic, speranta de viata). Masurarea CV este foarte dificila si problematica; cel mai adesea, aceasta masurare se face pe fiecare domeniu in parte, punând intrebari cât mai adaptate domeniului specific supus examinarii. O determinare globala, asa cum este ea reliefata de exemplu in chestionarul EQ 5D, si anume: „Va rog sa va reprezentati dvs. starea globala de sanatate pe o scara de la 0 la 100, unde 0 e cea mai rea stare de sanatate posibila, iar 100 e cea mai perfecta stare de sanatate imaginabila”, desi foarte atractiva si simpla la prima vedere, lasa totusi CV si starea generala de sanatate masurate intr-un mod prea vag si holistic pentru a se putea face evaluari de finete. Pe de alta parte, nu se poate lasa determinarea CV doar in seama medicilor care sa o determine „matematic” prin raportarea la rezultatele anumitor analize si investigatii specializate; in acest caz, se va omite tocmai caracterul distinct, subiectiv, al acestei calitati. De exemplu, pragul dureros ori cel al tolerantei este diferit de la un individ la altul. Un exemplu edificator este problematica hipertensiunii arteriale. Determinata obiectiv, gravitatea hipertensiunii in acceptiunea medicala este legata de asocierea intre valorile propriu-zis masurate ale tensiunii cu anumite elemente legate de alte boli asociate si analize anormale de laborator. Imbinarea acestora plaseaza pacientul in categorii bine definite de risc, deci de gravitate. In mod subiectiv, la nivel personal, situatia este complet diferita: unii pacienti tolereaza foarte bine valori mari ale tensiunii arteriale si au o calitate a vietii excelenta in ciuda unui prognostic nefavorabil; alti pacienti, dimpotriva, tolereaza prost chiar cresteri mici ale tensiunii arteriale si vor avea astfel o calitate a vietii profund afectata, in ciuda unui pronostic medical mai bun decât primii. Astfel, chestionarele care masoara calitatea vietii se diferentiaza intre ele prin gradul in care reprezinta mai mult partea subiectiva fata de cea obiectiva, precum si prin gradul de implicare in anumite domenii ale CV. Masurarea CV ar trebui sa acopere toate componentele subiective si obiective importante pentru populatia studiata si susceptibile a fi modificate prin interventii terapeutice. De exemplu, pentru a ne referi din nou la hipertensiunea arteriala, subiectul nostru predilect, interventiile terapeutice trebuie sa fie evaluate prin prisma impactului asupra gravitatii bolii (end point „hard” - supravietuire), dar si prin prisma afectarii subiective a pacientului (mobilitate, simptome, nevoia de respitalizare, reactii adverse ale medicamentelor, somn, activitate sexuala etc., toate end-point-uri „soft”, dar foarte importante pentru pacient si medic, inclusiv prin prisma acceptabilitatii ulterioare a terapiei). Acest concept de acceptabilitate a terapiei este strâns legat de calitatea vietii; cu cât o terapie amelioreaza mai mult calitatea vietii (sau o afecteaza negativ mai putin), cu atât ea va avea un mai mare succes. Terapia eficace, dar care are un impact negativ major asupra CV, nu va putea fi pusa in practica decât cu dificultate.

Proprietatile esentiale pentru o buna determinare a CV sunt mai multe. Fiabilitatea - procesul de masurare ar trebui sa produca valori consistente care sa ramâna similare la masuratori repetate in diferite conditii. Responsivitatea este o masura a asocierii intre modificarea scorului determinat „x” si modificarea valorii constructului CV. Deoarece calitatea vietii nu este direct observabila, responsivitatea este adesea estimata prin modificarea unei variabile (C) atunci când exista suspiciunea unei relatii intre C si CV (de exemplu, C poate fi interventia terapeutica). Sensibilitatea se refera la abilitatea unei masuratori „x” de a reflecta cu acuratete modificarile CV.

Exista trei tipuri de studii utilizate cel mai frecvent in cercetarea medicala:

1. studiul longitudinal nonrandomizat, ce evidentiaza anumiti predictori ai CV (de exemplu, tratament medical sau psihoterapie pentru o anumita forma de depresie). Aceste studii necesita adesea esantioane mari, cel mai adesea peste 500 de subiecti pentru fiecare lot de cercetare, iar rezultatul cercetarii trebuie sa fie aplicabil unei categorii largi de pacienti;

2. studiul randomizat al unei interventii terapeutice care permite utilizarea unui numar mai mic de subiecti;

3. studiul de cost-eficienta si cost-beneficiu, ce estimeaza cresterea costului legat de implementarea unei terapii comparat cu beneficiul asupra sanatatii (cel mai adesea masurat prin ajustarea de exemplu a supravietuirii cu CV, rezultând QALY - quality-adjusted life years).

Ce sunt aceste QALY?
Conceptul este strâns legat de cel de calitate a vietii si a devenit extrem de important, având in vedere ca sta actualmente la baza evaluarii eficacitatii interventiilor terapeutice. Esenta ar fi ideea conform careia un an de viata sanatoasa valoreaza un an, dar un an de viata de suferinta si stare nesatisfacatoare a sanatatii valoreaza mai putin decât 1. Decesul este considerat cu valoarea 0 si, in principiu, QALY poate avea o valoare negativa daca calitatea vietii unei persoane poate fi considerata mai rea decât daca ar fi decedata. Corolarul este ca o interventie terapeutica „merita”, fiind adica benefica in cazul in care genereaza QALY pozitiv, iar costul obtinerii QALY este cât mai mic. O activitate terapeutica prioritara este astfel una cu costul pentru QALY mic (cost-eficienta), iar una neprioritara este inversul celei precedente. Plauzibilitatea conceptului de QALY deriva din teoria conform careia o persoana ar prefera o viata mai scurta cu o calitate mai buna a vietii fata de o viata mai lunga cu o calitate mai redusa a vietii. Ideea ca orice persoana rationala ar accepta principiul mai sus enuntat reprezinta forta etico-morala si politica din spatele conceptului si baza influentei sale covârsitoare in lumea actuala. Aceasta preeminenta a fost pusa sub semnul intrebarii. QALY pot fi utilizate pentru a determina care din posibilele interventii terapeutice sa fie folosite la un anume pacient; evident, raspunsul este ca aceea care produce mai multe QALY este preferabila atât pentru pacient, cât si pentru societate. Insa, si acest aspect a fost contestat, QALY ar putea fi utilizate si pentru a identifica grupurile de pacienti care vor fi tratate si, pe cale de consecinta, cele ce nu vor fi tratate; nu in ultimul rând, se pot, pe aceasta baza, lua si decizii privind prioritatea acordarii de fonduri pentru anumite afectiuni sau pacienti. Aici pot aparea o serie de probleme de natura etica. Baza sistemului democratic modern si a statului de drept conform careia fiecare individ este egal cu ceilalti pare a nu sta la baza conceptului de QALY. Acest concept nu se centreaza pe individ, ceea ce valorizeaza este nu egalitatea sanselor si intâietatea preferintelor pacientului, ci numarul de QALY. Rezultatul este ca resursele nu se impart in mod egal intre indivizii componenti ai unei societati, ci se indreapta catre cei care obtin cele mai multe QALY, adica tinerii. Pare ca ne indepartam de valorizarea vietii umane ca unitate si ne indreptam catre valorizarea anilor de viata câstigati printr-o terapie, ani care se ajusteaza functie de CV.

CV poate fi afectata prin efectele imediate sau la distanta atât ale bolii, cât si ale tratamentului acesteia. De exemplu, terapia hipertensiunii arteriale poate influenta pozitiv calitatea vietii prin diminuarea simptomelor, dar si negativ prin efectele negative ale medicamentelor si modificarea stilului de viata. Aceste efecte pozitive/negative pot modifica complianta pacientului si astfel modifica riscul complicatiilor pe termen scurt si lung. In fine, prevenirea complicatiilor poate nu doar prelungi viata, ci si ameliora CV in acesti ani in plus de viata.

Importanta masurarii calitatii vietii
Instrumentele de masurat CV variaza in functie de persoana care le va completa (medicul, pacientul, membri ai familiei etc.) si in functie de contextul de administrare (autoadministrare, interviu, completare telefonica etc.). Instrumentele generice sunt utilizate cel mai adesea in populatia generala pentru evaluarea unui registru larg de domenii aplicabile unui numar mai mare de boli sau stari de sanatate. De obicei, nu sunt particulare pentru anumite boli sau anumite subgrupuri de pacienti si sunt astfel utile in comparatiile globale intre diferitele tipuri de boli. Instrumentele specifice se concentreaza mai mult asupra domeniilor cel mai relevante in cazul anumitor conditii sau boli supuse analizei; ele sunt cele mai utile pentru studiile clinice in care sunt evaluate anumite interventii terapeutice. Instrumentele modulare combina abordarea generica cu cea specifica anumitor boli si pot fi aplicate secvential cu un trunchi comun de itemi si altii optionali functie de contextul particular. Instrumentele care realizeaza un index combina domenii si aspecte variate ale CV pentru a genera un singur numar. In acest context, aprecierea CV de cele mai multe ori presupune alocarea unui numar intre 0 si 1 pentru o stare de sanatate apreciata ca fiind o fractiune a starii de sanatate ideale. Efectul terapiilor asupra CV nu trebuie sa fie ignorate doar pentru ca aceste efecte sunt adesea dificil a fi masurate. Mai mult, avantajul unei interventii terapeutice asupra alteia in termeni de cost-eficienta poate fi uneori inversata daca se ia in consideratie si calitatea vietii.

Clinicienii, precum si decidentii politicilor sanitare admit importanta determinarii CV in vederea informarii pacientilor asupra deciziilor terapeutice. Chestionarele pot fi utilizate pentru a masura diferentele cross-sectionale ale CV pacientilor la un moment dat (instrumente discriminative) sau modificari longitudinale ale CV unui pacient intr-un interval de timp (instrumente evaluative)⁽¹²⁾. Atât instrumentele evaluative, cât si cele discriminative trebuie sa fie valide (adica sa masoare intr-adevar ceea ce se asteapta de la ele) si sa aiba un nivel inalt semnal/zgomot. Capacitatea discriminativa determina posibilitatea de a diferentia intre persoane. Capacitatea de raspuns evalueaza masura in care se pot detecta modificari ale CV in timp, chiar daca aceste modificari sunt mici. De asemenea, masuratorile CV trebuie sa fie si interpretabile, adica diferentele de scor determinat sa se transpuna in modificari minore, mici, moderate ori mari. Exista doua modalitati de determinare a CV - instrumente generice (ce determina un sumar al CV, incluzând profilul de sanatate) si instrumente specifice (acestea se concentreaza pe probleme asociate unei singure maladii sau unui subgrup definit de pacienti).

Structura determinarii CV
Unele determinari sunt foarte simple, fiind in esenta o varianta a intrebarii „cum este calitatea vietii tale/dvs.?”. Raspunsul poate fi mai simplu ori mai sofisticat, dar in toate situatiile ofera de obicei o cantitate mica de informatii. Cel mai adesea, instrumentele de determinat calitatea vietii sunt chestionare realizate dintr-un numar de itemi sau intrebari, uneori asociati/grupati intr-un numar de domenii sau dimensiuni. Un domeniu sau o dimensiune se refera la zona de comportament ori experienta pe care vrem sa o masuram. Domeniile pot include mobilitatea ori capacitatea de autoingrijire (impreuna pot fi reunite sub titulatura de functionalitate fizica) sau pot fi depresia, anxietatea si starea de bine (acestea trei din urma pot fi, de asemenea, agregate intr-un domeniu mai larg emotional-functional). In cazul unor instrumente investigatorii, realizeaza o validare complexa in care valoarea fiecarui item este raportata la ceilalti itemi. Cel mai adesea insa itemii au importanta egala.

Modul de administrare a chestionarelor
Chestionarele de CV sunt administrate fie de cercetator, fie sunt autoadministrate; in primul caz, cercetarea este mai laborioasa si costisitoare (cel putin prin factorul timp), dar rezultatele sunt superioare prin cresterea compliantei, reducerea numarului de erori si a itemilor fara raspuns. In al doilea caz, cercetarea este mai facila, dar creste riscul erorilor si a datelor lipsa. Se poate face si un compromis prin realizarea unui melanj intre cele doua metode - instrumentele sunt completate sub supraveghere. Alt compromis este interviul telefonic ce reduce erorile si datele lipsa, dar presupune o structura mai simpla a chestionarului. Au fost realizate cercetari cu administrare asistata de calculator, dar metoda nu este inca intrata in practica curenta.

Investigatorii au utilizat si respondentul surogat pentru a prezice ce ar putea obtine ca raspuns de la un pacient. De exemplu, McKusker si Stoddard au fost interesati de ceea ce pacientii ar putea raspunde la un instrument global de determinare a CV - Sickness Impact Profile - atunci când de fapt ei sunt prea bolnavi pentru a putea completa un chestionar. Investigatorii sus-mentionati au utilizat un surogat pentru a da raspuns in locul pacientilor, dar au vrut sa se asigure ca ceea ce raspunde surogatul ar aproxima cu acuratete ceea ce ar raspunde pacientii in cazul in care ar fi capabili sa dea raspunsuri. In acest sens, ei au administrat Sickness Impact Profile la pacienti terminali care inca erau capabili sa completeze chestionarul, precum si la rude apropiate ale acestora. Corelatia intre cele doua seturi de raspunsuri a fost de 0,55, iar diferenta intre cele doua perechi de raspunsuri pe o scara de la 0 la 100 a fost mai mare de 6 la 50% dintre pacienti. In aceste conditii, validitatea raspunsului-surogat pentru Sickness Impact Profile a fost pusa sub semnul intrebarii. Aceste rezultate sunt consistente cu alte studii privitoare la scorul dat pacientilor de apartinatori. In genere, corespondenta intre respondent si persoanele din anturaj variaza in functie de domeniul ales si de persoana din anturaj. Apartinatorii dau raspunsuri apropiate de raspunsurile pacientilor in general in domeniile mai observabile, cum ar fi functionalitatea fizica si cea cognitiva. In ceea ce priveste limitarile functionale, apropiatii tind sa considere pacientul afectat intr-o masura mai mare (supraestimeaza disfunctia pacientului). Aceasta este cu atât mai adevarata cu cât persoana are un contact mai lung cu pacientul. Pentru alte tipuri de morbiditate, pacientii tind sa acuze cele mai mari probleme, urmate de apartinatori si abia la urma de clinicieni. Aceste observatii au implicatii clinice importante prin aceea ca ar trebui sa fie luate in consideratie intr-o masura mult mai mare acuzele pacientului in dauna focalizarii excesive pe cele relatate de familie.

Tipuri de masuratori
Instrumentele generice. Profilele de sanatate sunt instrumente ce doresc a masura toate aspectele importante ale HRQL. Sickness Impact Profile este un exemplu de profil de sanatate ce include o dimensiune fizica (cu categorii diferite - ambulatie, mobilitate, ingrijire, miscare), una psiho-sociala (interactiuni sociale, gradul de alerta, comunicare, comportament emotional) si alte cinci categorii independente (alimentare, munca, activitate curenta, somn si repaus, activitati recreative). Avantajele majore ale profilelor de sanatate sunt utilizarea unor domenii variate si posibilitatea utilizarii lor la orice populatie, indiferent de maladiile specifice. Deoarece ele sunt aplicabile unor largi categorii populationale, profilele de sanatate permit comparatii privind impactul relativ al diverselor programe de sanatate. Dezavantajul acestor profile generice este ca ele nu raspund uneori la modificarile unor conditii specifice.

Instrumentele specifice. Al doilea tip de abordare a masurarii CV se focuseaza asupra anumitor aspecte ale starii de sanatate, care sunt specifice ariei de interes. Scopul acestei abordari este legat de potentialul cresterii ratei de raspuns in cazul in care se includ doar aspecte ale CV relevante pentru tipul specific de pacient studiat. Instrumentul poate fi specific unei anumite boli (de exemplu, insuficienta cardiaca ori astmul bronsic), specific unei populatii de pacienti (de exemplu, vârstnicii) sau unei anumite functii (somn, activitate sexuala etc.) ori probleme (durerea). In plus fata de probabilitatea unui grad mai mare de raspuns, masuratorile specifice au avantajul ca se ocupa de zone de interes specific pentru clinician.

Alegerea unui anumit tip de masuratoare a CV este legata de analiza statusului de sanatate. Este important scopul studiului. Determinarile generice sunt utile in cazul studiilor ce doresc documentarea paletei de disabilitati intr-o populatie sau un grup de pacienti. Descoperiri importante au fost realizate in acest mod; de exemplu, o boala sa zicem respiratorie nu afecteaza doar mobilitatea, asa cum poate era de asteptat, ci interfereaza cu CV in multiple aspecte ale vietii, inclusiv interactiunea sociala, comportamentul emotional, activitati de tip hobby etc. Astfel, nu totdeauna este util ca pentru o anumita boala sa se utilizeze instrumente foarte specializate. Trialurile clinice din ce in ce mai des implica si o apreciere a CV, cel mai adesea prin instrumente specifice maladiei/conditiei investigate. De asemenea, se poate utiliza si o baterie de teste pentru determinarea unui numar mai mare de domenii la acelasi subiect/pacient; riscul este ca uneori doar prin intermediul hazardului anumite domenii sa para a beneficia de pe urma terapiei si astfel un tratament inutil sau util la limita sa apara ca fiind util intr-un mod semnificativ. Mai exista si alte situatii in care un instrument generic poate fi util, si anume atunci când avem dovezi ale eficacitatii terapiei pe anumite domenii; utilizarea unui instrument generic va aprecia uneori mai bine amploarea efectului favorabil la nivel global.

Nu in ultimul rând, merita mentionat si faptul ca instrumentele specifice sunt foarte utile pentru pacienti si medicul curant, iar instrumentele generice sunt mai utile pentru decidentii politici; se poate imagina combinarea acestor instrumente pentru a se obtine rezultate relevante pentru ambele categorii interesate.

Pentru practica curenta, este foarte importanta realizarea unor instrumente scurte care sa poata fi administrate rapid, eventual autoadministrate. Cum putem stii ca un instrument scurtat va avea aceeasi utilitate si relevanta ca instrumentul original? In mod statistic, se poate evalua gradul in care varianta (variabilitatea scorurilor) instrumentului original se mentine si in varianta prescurtata. Pentru scopuri evaluative, trebuie testata responsivitatea si validitatea variantei scurte fata de varianta originala.

Nu lipsita de importanta este traducerea instrumentelor de masurat CV; cel mai adesea nu ajunge o simpla traducere, instrumentul putând fi usor distorsionat in alta limba, date fiind diferentele culturale. De aceea, pentru rigurozitate este necesara o repetare a procesului de validare. Actualmente, exista multiple instrumente de masurat CV cu o validare corespunzatoare in majoritatea cazurilor. Utilizarea lor faciliteaza alegerea terapiei optime pentru un anumit pacient si o anumita afectiune. Probabil ca in viitor aceste instrumente vor deveni din ce in ce mai sofisticate si rafinate, iar pe de alta parte, mai simplu de utilizat.

EQ-5D. Este un instrument de masurat calitatea vietii generic, ce determina un singur scor-index si a fost realizat de grupul Euro Qol ce l-a testat in mod riguros si l-a tradus in majoritatea limbilor inclusiv româna^(17,18). Instrumentul EQ5D este o unealta simpla, generica de masurare a CV utilizabila la o categorie foarte mare de pacienti. A fost conceput pentru autoadministrare si poate fi completat atât prin posta, cât si prin interviu. Nu este dificil din punct de vedere cognitiv si, mai important, este foarte rapid. Instructiunile pentru subiecti sunt incluse in chestionar. Are doua pagini:

-sistemul descriptiv EQ5D, ce contine cinci dimensiuni: mobilitate, autoingrijire, activitati curente, durere/disconfort, anxietate/depresie. Fiecare dimensiune prezinta trei paliere: nici o problema (marcat 1), unele probleme (marcat 2), probleme severe/semnificative (marcat 3);

- EQ VAS (Visual Analogue Scale) reprezinta o scala ca un termometru, unde capetele sunt „cea mai perfecta stare de sanatate imaginabila”, respectiv „cea mai rea stare de sanatate imaginabila” pe care subiectul marcheaza zona ce corespunde cel mai bine starii sale percepute subiectiv. Aceasta va genera astfel un scor de la 0 la 100, care poate fi utilizat ca atare si comparat cu altele asemanatoare ale aceluiasi subiect ori ale altora.

(Dr. Virgil PETRESCU, dr. Mariana PETRESCU, 09.06.2010)

archive