Fata nevazuta a bolii Parkinson

Se spune ca boala Parkinson face parte din categoria „bolilor rare”. Cat de rara este ea in realitate? Afecteaza aproximativ o persoana din sapte 7, iar in Statele Unite sunt 40 de milioane de persoane afectate, ceea ce face ca boala Parkinson sa fie una din cele mai frecvente boli neurologice. In Romania sunt estimati in jur de 70.000 de pacienti cu boala Parkinson.

De la prima descriere a bolii in 1817 de catre dr. James Parkinson, au trecut aproape 190 de ani, iar descrierea clinica a bolii a ramas valabila pana in ziua de astazi. Dopamina, descoperita in 1959, a revolutionat tratamentul inca din 1974, fiind la fel de eficienta si astazi. S-ar parea ca despre boala Parkinson s-a spus cam totul, insa, chiar si dupa 190 de ani, au mai ramas inca multe de descoperit.

In prezent se descopera lucruri noi privind semnele clinice ale bolii privind cauza ei, iar din ce in ce mai multe medicamente si metode de tratament sunt in curs de evaluare. Neurostiinta nu si-a spus ultimul cuvant, aceasta fascinanta boala invatandu-ne mereu cate ceva despre cum functioneaza creierul nostru, cum sa-l intelegem si sa-l protejam.

Prevalenta bolii in 1985 era de 347 de cazuri la 100.000 de locuitori, iar in 2006, de 360 de cazuri la 100.000 de locuitori, ceea ce face ca boala Parkinson sa fie a doua ca frecventa dintre bolile degenerative ale sistemului nervos. Incidenta bolii Parkinson intr-un studiu din 2003 era de 16-19 noi cazuri la 100.000 de locuitori/an. Mai mult, un studiu efectuat la persoanele in varsta de peste 65 de ani, descopera ca aproximativ 15% dintre acestea aveau semne parkinsoniene.

Cat de mult stim despre cauza bolii Parkinson?
Boala Parkinson este o boala degenerativa a sistemului nervos in care semnele bolii apar datorita cantitatii reduse de dopamina in nucleii de la baza creierului („nucleii bazali”). Dopamina a fost descoperita inca din anii 1960 de Ehringer si Hornykiewicz, avand rol esential in motilitate, prin initierea miscarilor dorite si prin franarea miscarilor excesive. In boala Parkinson, dopamina scade datorita degenerarii („mortii premature”) a neuronilor care o produc.

Stim ca neuronii care produc dopamina sunt situati intr-o zona din trunchiul cerebral numita „substanta neagra” (contine un pigment de culoare inchisa). In interiorul neuronilor care mor din substanta neagra s-au gasit corpusculi de culoare roz, numiti „corpi Lewy”, care sunt considerati specifici pentru boala Parkinson. Corpii Lewy sunt formati din proteine normale si modificate, cum ar fi α-sinucleina.

Ceea ce nu stim in momentul de fata este rolul corpilor Lewy: ei sunt toxici pentru celula nervoasa sau se formeaza ca o masura de protectie a celulei in fata excesului de proteine toxice? Formarea corpilor Lewy ar putea fi datorata unui proces patologic, cum ar fi producerea de proteine anormale in exces (α-sinucleina, ubiquitina), prea multe pentru a fi degradate, sau de ineficienta sistemului de „curatare” al celulei (sistemul ubiquitin-proteazomic si calea autofagie-lizozom). Pana in prezent nu stim cum determina acumularea de proteine anormale moartea celulei nervoase; posibil aceasta cauzeaza disfunctia sistemelor energetice ale neuronului, cu aparitia asa numitului „stress oxidativ”, care duce la moarte celulara (prin cresterea nivelului de fier, glutamat si monoxid de azot).

La degenerarea neuronilor contribuie si reactia inflamatorie a celulelor gliale inconjuratoare, care nu le mai asigura protectia. Pe de alta parte, unii indivizi se nasc cu mai putini neuroni care produc dopamina, fie din cauza defectelor genetice, fie din cauza factorilor externi din perioada pre- si perinatala.

Boala Parkinson: o afectiune care se extinde si in afara sistemului motor
In conceptia clasica se considera ca procesul patologic se desfasoara in substanta neagra, dar, mai recent, s-au descoperit corpi Lewy, specifici pentru Parkinson, in mai multe regiuni din creier, dovedind ca procesul neurodegenerativ este mai extins decat s-a presupus initial. In ce regiune a creierului incepe, de fapt, boala Parkinson? Se pare ca cele mai precoce semne de boala apar in bulbul rahidian (nucleul nervului vag) si in bulbul olfactiv. Acesti nuclei au legaturi cu plexurile nervoase din intestinul subtire, si cu celulele din mucoasa nazala. Daca aceasta ipoteza, in continuare controversata, a localizarii leziunilor celor mai precoce la nivel digestiv si olfactiv, ar fi adevarata, atunci acest lucru ar putea avea legatura cu poarta de intrare a unor agenti nocivi care pot cauza boala. De la nivelul „portilor de intrare”, procesul de degenerare s-ar putea raspandi spre substanta neagra si scoarta cerebrala.

Foarte multi pacienti intreaba daca boala Parkinson se mosteneste. Exista dovezi in favoarea factorului genetic, dar si in favoarea influentei factorilor de mediu in producerea bolii. Factorii genetici sunt implicati in special la pacientii cu debut al bolii sub varsta de 45 de ani. Astfel, au fost descrise forme familiale de boala Parkinson si o incidenta mai mare la gemeni. Sunt 11 gene asociate cu formele familiale de boala Parkinson (numite gene „PARK”, numerotate de la 1 la 11), care codifica 6 proteine „mutante” ce determina modificari in functia neuronului producator de dopamina. Pe de alta parte, dovezile in favoarea factorilor de mediu se bazeaza pe incidenta crescuta a bolii la persoane neinrudite care locuiau in aceeasi regiune. Astfel, au fost incriminate in producerea bolii: provenienta din mediul rural, consumul de apa de fantana, expunerea la chimicale agricole (herbicide, pesticide), intoxicatia cu metale grele (mangan - la sudori). Reunind cele doua ipoteze, se accepta faptul ca boala Parkinson este o boala neurodegenerativa in care factorii de mediu declanseaza boala la persoane susceptibile genetic.

Debutul ascuns al bolii Parkinson
Diagnosticul de boala Parkinson se stabileste pe baza simptomelor motorii, dar in momentul in care acestea apar, 60-80% dintre neuronii care secreta dopamina sunt deja pierduti, iar boala evolueaza deja de aproximativ 7-8 ani. Cercetari recente incearca sa gaseasca o metoda de evidentiere a bolii in faza presimptomatica: de exemplu, prin utilizarea SPECT cu 123-I-ioflupane. Din punct de vedere clinic, putem recunoaste boala dupa anumite semne „precoce”, care preced aparitia simptomelor motorii „clasice” cu cativa ani. Ele nu sunt specifice, dar valoarea lor creste daca apar impreuna: scaderea simtului olfactiv, constipatia cronica, tulburarile somnului (insomnia) si depresia. Intr-un studiu retrospectiv, primele simptome descrise de pacientii parkinsonieni au fost: durere sau amorteli in membre, dureri cervicale sau in umar, neindemanare, reducerea volumului vocii, senzatie de „intepenire” generalizata, lipsa de flexibilitate mentala si tremuratura in conditii de stress.

Simptome „non-motorii”
In afara de aceste simptome legate de motilitate, foarte multi pacienti prezinta simptome „non-motorii”, cum ar fi tulburarile de somn (somnolenta in timpul zilei, treziri frecvente noaptea, cu cosmaruri, strigate, miscari violente), hipotensiune in pozitie ortostatica, transpiratii in exces, constipatie, disurie, amorteala sau durere cu diferite localizari, depresie si tulburari de concentrare si atentie.

Depresia este frecventa la pacientii cu boala Parkinson, atat ca simptom al bolii (deoarece dopamina intervine in creier si ca mediator al senzatiei de satisfactie), cat si ca reactie la incapacitatea indusa de boala. Putem recunoaste depresia printr-o „dispozitie trista” a pacientilor sau prin scaderea interesului sau placerii in efectuarea unor activitati (apatie); de foarte multe ori depresia nu este recunoscuta de pacient sau de catre medic, fiind mascata de simptomele motorii.

Pacientii cu boala Parkinson prezinta in mod frecvent scaderea atentiei, dificultati de concentrare, dezorientare in spatiu, reducerea fluentei ideilor, incapacitatea de a face planuri pentru o activitate. Aceste simptome apar mai ales la persoanele la care boala a debutat la o varsta mai inaintata, si la cei cu forma rigida, akinetica de boala.

Unii pacienti cu boala Parkinson pot prezenta chiar dementa, in stadiile tardive ale bolii si peste varsta de 75 de ani. Numai 40% dintre pacienti vor dezvolta dementa. Trebuie sa stim ca testele uzuale practicate pentru evidentierea altor tipuri de demente (cum ar fi testul numit Mini Mental Status - MMS) nu sunt sensibile pentru boala Parkinson (in care predomina tulburarea functiei executive, nu a memoriei). Tratamentele insa sunt aceleasi ca pentru celelalte forme de dementa.

Intrebari frecvente

- „Imi tremura mana. Am Parkinson?”
Este una din cele mai frecvente intrebari pe care le auzim de la pacientii nostrii. Intr-adevar, unul din semnele de debut al bolii Parkinson il reprezinta tremuratura uneia sau ambelor maini. Tremuratura ce apare in repaus este un simptom tipic parkinsonian, fiind si unul din cele mai usor de recunoscut dintre simptomele bolii. In mod tipic, tremuratura este regulata, se localizeaza la maini si la picioare, mult mai rar la buze si barbie si seamana cu „numararea banilor” sau cu „pedalarea”, apare pe o parte sau pe ambele parti ale corpului. Tremuratura dispare cand pacientul doreste sa faca o miscare cu membrul respectiv si este mai accentuata la stress. Unii pacienti descriu si un „tremor interior” care nu este insa vizibil. O alta boala numita „tremor esential” este frecvent confundata cu boala Parkinson, insa acesta se intalneste si la alti membrii ai familiei (de aceea se numeste si „tremor familial”) sau la persoanele mai in varsta si apare in momentul mentinerii membrului superior intr-o pozitie fixa.

- Boala Parkinson inseamna doar tremuratura si intepenire in miscari?
Intr-adevar, manifestarile clinice „clasice” ale bolii Parkinson sunt cele referitoare la motilitate, si anume scaderea spontaneitatii miscarilor (numita „hipokinezie”), lentoarea in miscari („bradikinezie”) asociate cu cresterea tonusului muscular („hipertonie” sau „rigiditate”), resimtita de pacienti ca intepeneala in miscari sau scaderea dexteritatii unui membru. Datorita rigiditatii, pozitia pacientilor se modifica, trunchiul este aplecat inainte, cu flectarea coatelor si genunchilor. Al treilea semn cardinal este tremuratura care apare in repaus, descrisa mai sus. Pe langa aceste simptome, usor de recunoscut, unii pacienti pot prezenta pierderea cu usurinta a echilibrului, cu cadere si dificultati la mers: pasii sunt mici, tarsiti; uneori pot aparea chiar blocaje in mers, mai ales la trecerea prin spatii inguste („ca si cum picioarele s-ar lipi de pamant”). Cei afectati de parkinson se plang deseori si de tulburari de pronuntie si ale volumului vocii.

- Exista tratamente pentru oprirea evolutiei bolii?
O intrebare frecventa printre pacienti este daca exista la ora actuala tratamente care sa opreasca evolutia bolii? Din pacate, pana la acest moment nu putem da un raspuns cert la aceasta intrebare. Tratamentul neuroprotector ar avea drept scop sa opreasca procesul de degenerare al celulelor care produc dopamina. Ne punem intrebarea cum am putea evalua efectul acestor medicamente? Este posibil doar indirect, urmarind evolutia clinica a pacientilor tratati comparativ cu „evolutia naturala” a pacientilor netratati. In acest sens, date importante sunt furnizate de studiile DATATOP, TEMPO si ELLDOPA, care au aratat ca pacientii care au primit tratament de la inceput au avut o evolutie mai buna fata de pacientii care au primit tratament dupa un interval de timp. Medicamentele despre care s-a afirmat ca intarzie evolutia bolii sunt: selegilina (conform studiului DATATOP), rasagilina (studiul TEMPO), pramipexolul (in studiul CALM-PD), ropinirolul (in studiul REAL-PET), chiar si levodopa (in studiul ELLDOPA), dar si coenzima Q10 (la doza de 1.200 mg) sau creatina.

- Boala Parkinson se poate opera?
Exista si mijloace chirurgicale de tratament, care constau in stimularea cu ajutorul unui sistem implantabil a structurilor cerebrale profunde implicate in controlul miscarilor anormale (nucleul subtalamic). Stimularea este reversibila, bilaterala, iar parametrii se pot ajusta. Aceasta metoda este o speranta de tratament pentru pacientii care au varsta sub 70 de ani, raspund inca, chiar daca partial, la tratamentul cu levodopa, nu au tulburari psihice sau cognitive si nu au afectiuni majore asociate.

Tratamentul
O alta intrebare care ne este frecvent adresata se refera la momentul in care trebuie inceput tratamentul. Ce strategie trebuie sa adoptam? Asteptam pana cand simptomele impiedica pacientul sa isi desfasoare normal activitatea? Asteptam pana cand pacientul e deranjat de simptome? Tratam boala cand o depistam pentru prima data? La intrebarea, daca tratam precoce sau tardiv boala Parkinson, cand pacientul se prezinta pentru prima data la specialist, trebuie sa ne reamintim ca boala evolueaza deja de cativa ani. In acest sens, logic ar fi sa tratam boala inca de la primele ei semne. Cu toate acestea, medicatia antiparkinsoniana se foloseste pe termen lung si nu este lipsita de efecte adverse; de asemenea, nu exista studii pe termen lung privind beneficiile tratamentului precoce. Pe aceasta tema sunt dezbateri inca in desfasurare. Este important ca pacientul sa fie informat asupra optiunilor de tratament pe care le are si sa participe activ la luarea deciziilor privind tratamentul sau. Tendinta care predomina este de a trata pacientul inca din momentul in care s-a pus diagnosticul de boala Parkinson, daca, bineinteles, exista acordul sau.

- Care sunt optiunile de tratament precoce?
Acestea depind de severitatea simptomelor pacientului: pentru simptome putin severe si disabilitate minima, putem alege un I-MAO (selegilina sau rasagilina), care ar avea si un efect neuroprotector, iar pentru simptome moderate, care afecteaza desfasurarea activitatilor cotidiene, alegem un agonist dopaminergic (pramipexole sau ropinirole)^(13,16). Daca simptomele bolii sunt avansate in momentul in care punem diagnosticul, mai ales daca varsta pacientului este inaintata (adica, peste 70 sau 75 de ani), putem initia tratamentul precoce cu levodopa. Levodopa ramane cel mai eficient medicament pentru boala Parkinson.

- Ce alternative terapeutice avem in boala Parkinson?
Sunt numeroase medicamente pe care la putem utiliza: levodopa (asociata cu carbidopa sau benserazida pentru minimizarea efectelor adverse periferice), agonistii dopaminergici (pramipexol, ropinirol), inhibitorii monoamin-oxidazei B (selegilina, rasagilina), anticolinergicele (trihexifenidil), amantadina, inhibitorii de COMT asociati cu levodopa. Alegerea tratamentului depinde de: severitatea simptomelor, varsta pacientului, forma clinica a bolii si, nu in ultimul rand, de accesibilitate si cost.

Levodopa ramane cel mai eficace tratament deoarece raspunsul terapeutic este bun in formele usoare si moderate de boala, dar chiar si in formele cu evolutie lunga, exista totdeauna un efect favorabil al acestui tratament. Din pacate, dupa o perioada de tratament cu levodopa (numit „luna de miere”) survin intotdeauna complicatii nedorite. Cele mai importante complicatii ale tratamentului cu levodopa sunt: fluctuatiile motorii, care inseamna alternanta de-a lungul unei zile a perioadelor de ameliorare (numite „on”), cu perioade de agravare a simptomelor parkinsoniene (numite „off”) si aparitia de miscari involuntare, numite diskinezii, care sunt ample, neregulate, localizate la membre, trunchi sau cap.

Ce tratament sa alegem in aceste conditii?
Ghidul Societatii Romane de Neurologie recomanda ca pacientii cu varsta pana la 65 de ani sa fie tratati cu un agonist dopaminergic, iar pacientii cu varsta de peste 65 de ani sa fie tratati direct cu levodopa. Dupa o perioada lunga de evolutie a bolii, toti pacientii parkinsonieni vor ajunge sa fie tratati cu levodopa, asociata cu unul sau mai multe medicamente.

Putem constata, citind numeroasele articole si carti aparute pe aceste teme, ca boala Parkinson ramane o continua provocare pentru oamenii de stiinta, pentru clinicieni si, nu in ultimul rand, pentru cei care o traiesc zi de zi, facand eforturi de realizare a fiecarui lucru simplu, pacientii nostrii.

(Dr. Ioana Stanescu, Spitalul de recuperare Cluj-Napoca, 08.06.2010)

archive