Medicul bugetar, intre optimism si apostolat

Spitalul Judetean de Urgenta din Bacau are, de cateva luni, un nou director medical. D-na doctor Liliana Lidia Comanescu ne povesteste despre provocarile carora trebuie sa le faca fata, pe timp de criza si nu numai, directorul celui mai important spital, din oricare judet al Romaniei ar fi. Mai ales cand este vorba de un judet al Moldovei, regiune deficitara in ceea ce  priveste personalul medical.

Cel mai renumit spital din Bacau asigura servicii medicale nu doar populatiei orasului si a zonelor limitrofe,  ci si tuturor cazurilor grave din judet. Unitatea sanitara are 21 de sectii clinice si, ca orice spital romanesc, se confrunta cu probleme, mai mari sau mai mici, a caror rezolvare depinde de priceperea si perseverenta managerilor lui.

In primul rand, felicitari pentru noua functie! As vrea sa-mi spuneti cum arata cel mai important spital din judetul Bacau, sunt modernizate sectiile sale?
In ultimii doi ani, cu ajutorul fondurilor venite de la Consiliul Judetean, din fonduri proprii sau cu cele ce s-au putut accesa din fondurile europene, au fost reabilitate mai multe sectii. Fiind sub forma de pavilioane, sectiile au fost modernizate pe rand, pana acum fiind renovate sectia de oftalmologie, ORL, precum si sectia de medicina interna, ce este o sectie mare, cu multi pacienti.

Personalul este indeajuns, nu aveti deficit de medici, ca mai toate orasele din Moldova?
Referitor la numarul medicilor, avem o structura de personal destul de bine proportionata fata de nevoi dar avem o problema cu personalul mediu, stiut fiind faptul ca asistentele medicale din Moldova au plecat in  numar mare in strainatate, mai ales in Italia. De ceva timp nu s-au mai facut angajari, acum s-a schimbat metodologia de concurs, iar in prezent, datorita crizei, avem posturile blocate desi mai mult de o suta de oameni din personalul mediu au plecat la pensie cand au fost pusi sa aleaga intre salariu si pensie. Mai ales in cazul personalului mediu supraspecializat, de laborator de analize, anatomo-patologic, neonatologie simtim acut acest deficit. In afara de asistentele de la blocurile operatorii, care au un spor la salariu, restul asistentelor au un salariu mic, ce le-a obligat ori sa plece din tara, ori sa-si ia un al doilea serviciu in mediul privat.

Exista cursuri prin care se pot specializa asistentele care ies de pe bancile scolii sanitare?
Dincolo de paraclinic, nu au fost facute clase de laborator de anatomie, de-abia in toamna s-a reinitiat acest proces prin niste studii post liceale la Galati unde am trimis din personal dar nu am avut cu cine sa-i inlocuim pe cei care au iesit la pensie.

Un diagnostic bun se bazeaza mult pe rezultatele analizelor, ceea ce arata importanta laboratorului oricarui spital...
Un diagnostic se pune luand in calcul foarte multe aspecte, clinicianul hotaraste explorarile care trebuie facute, rezultatele laboratorului se intorc la clinician, care vede pacientul ca o entitate individuala, asa cum si este, dealtfel! Stabilirea diagnosticului impune o mare responsabilitate medicului, de el depinde soarta ulterioara a bolnavului.

O realitate romaneasca este internarea oamenilor in spital, pentru a-si putea face un set de analize complet, care in ambulatoriu nu este decontat de Casa. Va confruntati cu acest fenomen?
Exista anumite investigatii care pot fi facute  in ambulator dar cele care necesita recoltari invazive se fac numai cu spitalizare. Noi avem doua tipuri de spiatalizare: cea continua, pentru pacientii ce necesita tratamente initiate in spital si care trebuie urmarite, monitorizate, dar avem si posibilitatea de a face  o internare de zi. Astfel, un pacient cu o anumita simptomatologie este supravegheat 24 de ore. Pe aceasta perioada ii facem niste investigatii, limitate la un set de analize, care ne pot arata de ce natura sunt problemele. Daca acestea ies modificate, in functie si de starea pacientului, trecem la altele mai complexe iar internarea de zi se transforma in internare continua si atunci mergi cu sirul de analize mai departe. Dupa cele 24 de ore, daca problema de sanatate nu-i ameninta viata, pacientul pleaca acasa cu tratamentul recomandat de medicul internist. Reusim in acest fel sa eficientizam cheltuielile spitalului.

Din perspectiva de medic-sef al Laboratorului de analize al spitalului, cum ati fost pana la numirea in functia de director medical, care credeti ca ar trebui sa fie analizele obligatorii, pe care medicii nu prea le cer?
Avem bilantul anual, care ne aduce informatii importante, ce ar fi bine sa fie facut regulat, de fiecare dintre noi. Exista insa, e adevarat, si tendinta de exagerare in a recomanda investigatii si in cazul in care starea pacientului nu o impune. Mai ales la markerii tumorali, cu exceptia PSA sau Papanicolau, exista aceasta supracerinta, chiar si in cazul celor fara o specificitate foarte mare, care nu  pot fi folosite ca screening.  Per total, cred ca nu trebuie neglijate grupurile populationale cu anumite riscuri ereditare: diabet, cancere, boli cardiovasculare genetice,etc

In Israel, copiii unei persoane ce a decedat datorita unui cancer colorectal sunt obligati sa-si faca de doua ori pe an, fara a plati, colonoscopie si rectoscopie. Altfel, daca se imbolnavesc la randul lor de aceasta boala, isi platesc tratamentul. Ar fi bine sa preluam si noi acest model?
Sigur ca sunt categorii de cancere care au determinism genetic, cum sunt cel de san, colorectal, digestiv, fiind evidenta necesitatea unor programe de prevenire si depistare precoce ce trebuie suportate de stat, pentru a scuti bugetul de cheltuielile mult mai mari ale tratamentului acestora. Multe tari au implementat un test simplu, ieftin care, daca este facut corect, iti ofera foarte multe informatii. Ma refer la testul hemoragiilor oculte din materiile fecale, ce este foarte usor de facut in ambulator, pacientul trebuind doar sa respecte conditiile de dieta, pentru a nu obtine rezultate fals pozitive. Acesta este mult mai ieftin decat o rectoscopie si mult mai usor acceptat de pacienti. Mai exista bineinteles testul Papanicolau pentru femei ca si PSA pentru barbati, ce ar trebui sa devina de rutina.

Din experienta proprie, ce teste credeti ca ar trebui incluse pe lista decontarilor?
Avem pe lista multe teste care sunt deja incluse, dar trebuie sa avem si banii cu care sa le platim. Un aspect foarte important este insa cine recolteaza, unde si daca are conditii de pastrare. Aceste aspecte sunt definitorii pentru acuratetea rezultatului. Cred ca medicii de familie sunt primii care stiu sau se pot interesa despre calitatea laboratoarelor, putand trimite oamenii in cunostinta de cauza. Ideal ar trebui ca asistentele sa faca cursuri speciale, aceasta cerinta fiind indeplinita in laboratoarele renumite, sau chiar sa fie recoltate de medici.

Sunt bacauanii mai sanatosi, se pot lauda cu ceva?
Din pacate nu avem stabilite valorile de referinta pe tara, pe zone geografice si atunci ne raportam la cele din literatura, care s-ar putea sa nu fie specifice romanilor. Stabilirea acestor valori implica o rigurozitate foarte mare si nu avem studii populationale. Ma gandeam ca am putea sa beneficiem de rezultatele PNESSP, ce a implicat un numar mare de romani,  prin studii statistice Institutul National de Statistica putand determina aceste valori.

Cu ce probleme va confruntati in zona?
Cred ca problema lipsei fondurilor, ca peste tot in Romania, de altfel. Deocamdata nu intrevad o solutie a subfinantarilor din sistemul sanitar. Sunt de parere ca preventia este cuvantul cheie, din pacate rezultatele acesteia nu se vad imediat, ci in cativa ani. Ca sa faci preventie si depistare precoce trebuie sa aloci la inceput niste fonduri mai mari, investitii ce fac parte dintr-o strategie de sanatate pe termen lung dar care si-ar arata inzecit eficacitatea, scutind statul de costuri enorme.

Ce strategii ati propune ministerului?
Testele de screening care sa-ti arate riscul de boli cardiovasculare si ma gandesc la dislipidemii, depistarea hepatitelor cronice (ce ar costa impreuna, atat B cat si C mai putin de 100 lei), PSA dupa 50 de ani si Papanicolau la fiecare 2 ani, testul hemoragiilor oculte sunt primele care-mi vin in minte. Apoi ar trebui demarat un program de educatie sau de informare care sa inceapa inca din scoala primara si sa se permanentizeze pentru ca, oricat de mult s-ar vorbi, niciodata nu este de ajuns.

Care ar fi conditiile ideale de lucru?
Mi-ar place o normalitate, adica sa am cu ce sa lucrez, in limitele unui raport intre cost si eficienta, sa-mi pot folosi judecata medicala fara sa ma gandesc ce mai am in stoc, astfel incat sa fac ceea ce am invatat sa fac. E adevarat ca nicaieri in lume nu te poti desprinde de costul serviciilor medicale dar acestea ar trebui sa indeplineasca niste conditii: oricine plateste asigurari sa aiba acces la investigatii si tratament si, in plus, eficienta acestora sa poata fi urmarita in timp. Imi doresc sa fie respectati atat pacientii, cat si medicii. In meseria asta, nu trebuie sa fii laudat pentru ceea ce faci! Ideal ar fi sa nici nu se auda, toata lumea sa fie convinsa ca faci tot ceea ce poti! Bineinteles,  in afara de accesul la medicatie si investigatii, sa poti asigura conditii de cazare unui pacient asa cum cere standardul de calitate in serviciile medicale.

Sunt spitale care se confrunta cu diverse infectii nosocomiale. Cum se fereste de ele Spitalul Judetean din Bacau?
Avem un epidemiolog care conduce o echipa de trei cadre medii si care numai cu asta se ocupa. Aceste infectii au fost si vor exista in mediul spitalicesc, important este sa le depistezi si sa iei masuri contra lor, sa le monitorizezi tot timpul. Sistemul de licitatii publice, care te obliga sa iei materiale sanitare cu pretul cel mai mic, te limiteaza un pic dar, ca factor de decizie in spital, trebuie sa stabilesti un standard sub care sa nu cobori.

Ce s-a schimbat in activitatea dvs., de cand sunteti director?
Nu trebuie sa te pricepi la toate, dar e important sa te bazezi pe echipa cu care lucrezi. Daca iti spun mai multi oameni acelasi lucru, de exemplu medicii de pe sectii, epidemiologistul, ajungi sa aduni feed-back-urile si sa iei hotarari in cunostinta de cauza. Sunt de foarte putin timp director, dar deja simt presiunea, perspectiva mi s-a schimbat, pana acum o vedeam prin prisma celui care trebuia sa primeasca ceva de la conducere. E foarte greu, cand ai fondurile limitate, sa multumesti pe toata lumea, dar este riscant sa cobori standardul calitatii! Mai bine te zbati, te duci si incerci sa mai obtii fonduri, pentru ca, altfel, in orice moment pot sa apara probleme a caror rezolvare te va costa mult mai mult decat economia initiala.

Pacientul roman e altfel decat atunci cand ati inceput sa practicati medicina?
Cred ca si pacientii trebuie un pic educati. Am prieteni care lucreaza prin strainatate iar cand vin acasa sunt disperati sa-si faca toate consultatiile necesare. Acolo, pentru o boala cronica ti se face o programare, care dureaza si cateva luni. Programarea insa se respecta cu sfintenie iar noi trebuie sa luam lucrurile bune care acolo deja functioneaza. Asta inseamna ca si pacientul trebuie sa vina cand este chemat, nu cand vrea el. Bineinteles, ies din discutie urgentele. In ultimii ani, datorita scoaterii in evidenta doar a faptelor negative, pacientii vin de multe ori la spital cu prejudecata ca nu va primi cel mai bun tratament, ceea ce nu-i deloc adevarat.

Pentru a ne tine medicii in tara, ce solutii vedeti?
Salarizarea ar trebui sa fie concordanta cu studiile, competenta, experienta si ar trebui diferentiata dupa gradul de dificultate din domeniul in care lucreaza. Dar nu este de ajuns. Eu personal nu as fi multumita cu un salariu marit dar care sa fie insotit de acceasi doza de respect acordata medicilor in prezent de societatea civila. Lucrurile trebuie puse in matca lor fireasca. In strainatate se fac evaluari periodice ale activitatii tale, ai documentele care iti atesta studiile, competentele care sunt foarte bine incadrate si remunerate, muncesti mult, dar se respecta regulile. Lucrezi dupa ghiduri, ti se respecta programul, pacientii sunt educati si stiu cand se programeaza ce trebuie sa respecte, incepand de la recomandarile medicale si terminand cu mersul la urmatoarea consultatie.

Credeti ca medicul roman mai are timp sa discute cu pacientul, sa ii explice detaliile bolii si ale tratamentului ce trebuie facut?
Sunt situatii si situatii. Culmea este ca in strainatate nu se prea comunica cu pacientul. Am prieteni care ma suna sa ma intrebe ce inseamna diferite lucruri care li se trec pe retete. Medicul din spital discuta cu celalalt medic, cu specialistul. Acesta trimite rezultatele medicului de familie al pacientului, nu sta sa dea explicatii. Noi discutam mult mai mult cu pacientul tocmai din dorinta de a-l face compliant la tratament.

Romanii folosesc antibiotice de la primul stranut, fapt ce se traduce in aparitia multidrogrezistentei. Cum am putea reduce apetitul romanilor pentru aceste medicamente?
Antibioticele prescrise in exces de catre medici, dar si faptul ca inca se pot obtine fara reteta din farmacii, contribuie ambele la aparitia acestui fenomen. Sunt situatii in care rudele medicilor fac cele mai ciudate complicatii, pentru ca au acces usor la medicamente. Noi am facut studii la nivelul spitalului deoarece facem raportari la Institutul Cantacuzino privind tulpinile microbiene rezistente izolate din spital, culese de la pacientii internati. Am comparat rezistenta la antibiotice din 2008 cu anul 2009 fiind impresionant ce-am obtinut, si anume dovada ca pentru  anumite categorii de antibiotice rezistenta a crescut. Si asta doar intr-un singur an!

Cum veti folosi datele obtinute?
Am facut acest lucru si in speranta de a ajuta clinicianul in alegerea terapiei, dar si pentru reducerea consumului de antibiotice. Militez si pentru introducerea, in costul analizei a antibiogramei necesare, pentru ca altfel, facem analiza de recoltare dar pacientul nu se mai intoarce a doua oara sa-si ia rezultatul pentru a afla ce antibiotic este eficace in cazul lui. Chiar daca astfel creste putin pretul analizei initiale.

Colaborati cu medicii de familie ai pacientilor, dupa ce acestia pleaca din spital?
As vrea sa colaboram mai mult, mai ales pe rezultatele analizelor, cand exista dubii asupra clasei de medicamente ce trebuie recomandate si ma refer in special la antibiotice. De ce spun asta? Deoarece de aproape cinci ani laboratorul Spitalului Judetean face parte dintr-un sistem european de supraveghere a infectiilor de spital. Raportam anual tulpinile rezistente iar rezultatele sunt destul de infricosatoare, fata de alte tari.

Ce feed-back aveti la aceste raportari europene?
Primim anual o diploma de participare si ni se face o evaluare globala. Urmata intotdeauna de recomandarea insistenta de a se constitui o Comisie a antibioticelor, deoarece problema se agraveaza pe an ce trece si o sa avem din ce in ce mai multe rezistente multiple la antibiotice. O sa ne trezim ca nu avem ce antibiotic sa mai recomandam pacientilor. Singura solutie este monitorizarea acestui consum de catre medici si farmacisti, ce trebuie sa le elibereze numai pe baza de prescriptie medicala.

Ati mai urma acelasi drum in viata, de-ati putea da timpul inapoi?
Da, medicina a fost si este o pasiune pentru mine. Chiar daca mi se intampla sa ma intorc un pic trista din strainatate, cand compar conditiile oferite acolo medicilor, am totusi de fiecare data satisfactia sa vad ca medicii romani fac cu brio fata medicinei europene! Nu ma vad facand altceva, ma bucur enorm cand ma intalnesc cu pacienti carora un diagnostic pus rapid, pe baza unor analize corecte, le-a salvat viata! Asta e motivatia mea! Medicina nu-i deloc usoara, implica multe sacrificii, dar cand vezi pacienti salvati, cand te simti cuprins de fericirea si recunostinta familiei acestuia, realizezi ca ai un scop in viata, menirea de a face bine celor din jurul tau!

(Ioana Daian, Redactor „Medic.ro”, 21.07.2010)

archive