ORDIN nr. 972 din 28 iunie 2010

ORDIN nr. 972 din 28 iunie 2010 pentru aprobarea Procedurilor, standardelor si metodologiei de acreditare a spitalelor.

Vazand

- Referatul de aprobare al secretarului de stat nr. Cs.A. 6.941/2010, avand in vedere Hotararea Guvernului nr. 1.148/2008 privind componenta, atributiile si modul de organizare si functionare ale Comisiei Nationale de Acreditare a Spitalelor, cu modificarile si completarile ulterioare,

- In temeiul art. 176 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, precum si al art. 7 alin. (4) din Hotararea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea si functionarea Ministerului Sanatatii, cu completarile ulterioare, ministrul sanatatii emite urmatorul ordin:

Art. 1
Se aproba Procedurile, standardele si metodologia de acreditare a spitalelor, prevazute in anexa care face parte integranta din prezentul ordin.

Art. 2
Prezentul ordin se publica in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.

ANEXA: PROCEDURILE, STANDARDELE SI METODOLOGIA de acreditare a spitalelor

CAPITOLUL I: Dispozitii generale

Art. 1
In intelesul prezentei anexe, termenii si notiunile folosite au urmatoarele semnificatii:

a) acreditare - evaluare externa si independenta realizata de persoane special pregatite pentru aceasta - evaluatorii Comisiei Nationale de Acreditare a Spitalelor, care se finalizeaza cu incadrarea spitalelor in categorii de acreditare. Acreditarea priveste spitalul in intregul lui, ca organizatie, analiza este globala si descrie functionarea institutiei prin gradientul cu care aceasta este conforma sau se apropie de standardele de calitate prestabilite;

b) referinta - grupare de standarde, criterii si modalitati de verificare a criteriilor, avand toate semnificatie si finalitate comuna;

c) standard - defineste asteptarile privind performanta, structura si procesele dintr-un spital. Standardul reprezinta valoarea calitatii vizate sau catre care se tinde, in ceea ce priveste asigurarea ingrijirilor, tratamentelor si serviciilor de calitate, sigure si compliante pentru fiecare pacient;

d) criteriu - informatie suplimentara, detaliu sau circumstanta legata de un standard, care evidentiaza nivelul de calitate atins pentru un anumit standard.

Art. 2
Procedurile si metodologia de acreditare a spitalelor respecta urmatoarele fundamente si principii:

a) transparenta si deschidere - principiu prin care se realizeaza o informare continua si eficienta asupra procesului de acreditare, o comunicare directa cu beneficiarii acreditarii in toate etapele procesului de evaluare, inclusiv in elaborarea formei finale a raportului de acreditare;

b) respectarea prevederilor general acceptate privind nediscriminarea intre pacienti, respectarea demnitatii umane, principiile eticii si deontologiei medicale, grija fata de sanatatea pacientului;

c) promovarea eficientei si eficacitatii - prin evaluarea calitatii, integrarea prioritatilor de sanatate publica in standardele de acreditare, monitorizarea si promovarea prin standarde a dezvoltarii institutionale a spitalelor, abordari multidisciplinare si intersectoriale, optimizarea procesului decizional, eficacitatea utilizarii fondurilor;

d) liberul acces al pacientilor la serviciile medicale oferite de spitale;

e) coerenta, evolutie si dinamism - asigurarea prin standarde a unei dinamici si imbunatatiri continue a calitatii serviciilor medicale spitalicesti, incluzand intreg ansamblul de activitati cu caracter logistic, tehnic si medical;

f) obiectivitatea, confidentialitatea, integritatea si profesionalismul evaluatorilor;

g) protectia mediului - prin standarde specifice de monitorizare a factorilor de mediu in relatie cu serviciile medicale furnizate de catre spitale si prin controlul aplicarii reglementarilor referitoare la calitatea factorilor de mediu.

Art. 3
Premergator inceperii procesului de acreditare va avea loc simularea activitatii de evaluare la nivelul a 4 spitale-pilot. (Propuneri: Institutul National de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice "Prof. Dr. N. Paulescu", Spitalul Municipal de Urgenta Caransebes, Spitalul Clinic de Nefrologie "Dr. Carol Davila", Spitalul Comunal Calinesti, judetul Arges).

CAPITOLUL II: Procedurile de acreditare

Art. 4
Procesul de acreditare are urmatoarele etape principale:

a) inscrierea spitalului in procedura de acreditare la Comisia Nationala de Acreditare a Spitalelor, prin formular-tip, ce cuprinde principalele date referitoare la institutia ce urmeaza a fi acreditata, pe parcursul unei perioade de 30 de zile calendaristice;

b) identificarea de catre Comisia Nationala de Acreditare a Spitalelor a resurselor umane necesare vizitei de evaluare si planificarea vizitelor de evaluare;

c) transmiterea de catre Comisia Nationala de Acreditare a Spitalelor a informatiilor si materialelor referitoare la procesul de acreditare si vizita de evaluare catre spitalele inscrise in procesul de acreditare, in termen de maximum 30 de zile calendaristice de la momentul inregistrarii solicitarii de acreditare;

d) transmiterea fisei de autoevaluare completata de catre spital la Comisia Nationala de Acreditare a Spitalelor, cu minimum 30 de zile calendaristice inainte de data vizitei de evaluare, aceasta reprezentand premisa pentru declansarea vizitei de evaluare in vederea acreditarii;

e) constituirea si aprobarea comisiei de evaluare in vederea acreditarii in functie de specificul spitalului, potrivit prevederilor legale;

f) transmiterea de catre Comisia Nationala de Acreditare a Spitalelor a informatiilor cu privire la componenta comisiei de evaluare si la perioada desfasurarii vizitei, spre stiinta, spitalului ce urmeaza a fi evaluat;

g) analiza fisei de autoevaluare a spitalului de catre comisia de evaluare constituita, stabilirea obiectivelor si detaliilor vizitei si comunicarea acestora in scris spitalului si conducerii Comisiei Nationale de Acreditare a Spitalelor;

h) vizita propriu-zisa a spitalului de catre comisia de evaluare;

i) redactarea proiectului de raport de evaluare de catre membrii comisiei de evaluare si transmiterea catre spitalul evaluat;

j) formularea de obiectii in scris, in maximum 5 zile lucratoare, privind unele aspecte ale proiectului de raport de evaluare, de catre spital, daca este cazul;

k) analizarea obiectiilor si punctelor de vedere remise de catre spital si elaborarea de catre comisia de evaluare a raportului de evaluare;

l) inaintarea raportului de evaluare Unitatii de analiza si acreditare din cadrul Comisiei Nationale de Acreditare a Spitalelor, in vederea elaborarii raportului de acreditare, si catre spital pentru luare la cunostinta;

m) elaborarea raportului de acreditare de catre Unitatea de analiza si acreditare pe baza raportului de evaluare;

n) emiterea hotararii privind acreditarea spitalului, in baza raportului de acreditare, de catre organul colegial de conducere al Comisiei Nationale de Acreditare a Spitalelor.

Art. 5
In termen de 15 zile calendaristice de la comunicarea hotararii privind tipul de acreditare/neacreditare, spitalul poate contesta hotararea la presedintele organului colegial de conducere al Comisiei Nationale de Acreditare a Spitalelor.

Art. 6
Certificatul de acreditare se elibereaza spitalelor care au obtinut acreditarea, in termen de maximum 30 de zile de la comunicarea hotararii organului colegial de conducere al Comisiei Nationale de Acreditare a Spitalelor.

CAPITOLUL III: Standarde de calitate pentru acreditarea spitalelor

Referinta 1

MSO - MANAGEMENTUL STRATEGIC AL ORGANIZATIEI

Standard 1 - MSO.1 - Planul strategic al institutiei este bazat pe nevoile de ingrijire si preventie ale pacientilor

Standard 2 - MSO.2 - Organizarea institutiei asigura luarea deciziilor in mod optim

Standard 3 - MSO.3 - Strategia de comunicare interna si externa a institutiei este viabila

Standard 4 - MSO.4 -  Activitatea institutiei se sprijina pe previziunile bugetare

Standard 5 - MSO.5 - Institutia are mecanisme de supraveghere a gestiunii sale

Standard 6 - MSO.6 - Colaborarea sectiilor si departamentelor institutiei conduce la cresterea calitatii serviciilor pe perioada de spitalizare

Standard 7 - MSO.7 -  Sectoarele de activitate sunt implicate in realizarea obiectivelor de calitate ale institutiei

Standard 8 - MSO.8 -  Controlul resurselor se face la nivel organizational si sectorial

Standard 9 - MSO.9 - Proiectele si obiectivele institutionale strategice, sectoriale si generale sunt evaluate periodic

Referinta 2

MOI -MANAGEMENTUL OPERATIONAL AL INFORMATIILOR

Standard 1

MOI.1  - Sistemul de informatii corespunde necesitatilor institutiei

Standard 2

MOI.2  -  Gestionarea informatiilor respecta confidentialitatea si securitatea datelor

Standard 3

MOI.3  - Institutia realizeaza culegerea si prelucrarea informatiilor medicale

Standard 4

MOI.4 –  Sistemul de informatii este evaluat constant

Referinta 3

MRU - MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE

Standard 1

MRU.1 - Managementul resurselor umane este corespunzator specificului institutiei

Standard 2

MRU.2 - Politica de resurse umane este adaptata evolutiei institutiei

Standard 3

MRU.3 - Politica de angajare este adaptata necesitatilor institutiei

Standard 4

MRU.4 - Politica pentru noii angajati urmareste integrarea organizationala a acestora

Standard 5

MRU.5 - Comunicarea intraorganizationala este integrata in politica de management a resurselor umane

Standard 6

MRU.6 - Evaluarea periodica a personalului este indeplinita

Standard 7

MRU.7 - Nivelul de competenta a personalului este imbunatatit prin formare continua

Standard 8

MRU.8 -Administrarea datelor personale ale angajatilor permite pastrarea confidentialitatii si securitatii informatiilor

Standard 9

MRU.9 - Institutia imbunatateste continuu conditiile de munca ale personalului

Standard 10

MRU.10 - Managementul de resurse umane este evaluat

Referinta 4

MMI - MANAGEMENTUL MEDIULUI DE INGRIJIRE

Standard 1

MMI.1 - Aprovizionarea sectoarelor de activitate este asigurata continuu

Standard 2

MMI.2 - Institutia asigura securitatea si intretinerea echipamentelor, instalatiilor si a cladirilor

Standard 3

MMI.3 -  Regulile de igiena a alimentatiei sunt respectate si se asigura meniuri echilibrate

Standard 4

MMI.4 - Calitatea, igiena si circuitul lenjeriei sunt asigurate

Standard 5

MMI.5 - Institutia asigura securitatea si igiena spatiilor si echipamentelor

Standard 6

MMI.6 - Circuitele de transport specifice sunt organizate si coordonate

Standard 7

MMI.7 - Managementul deseurilor respecta principiile de igiena si protectie a persoanelor si a mediului

Standard 8

MMI.8 - Institutia asigura masuri pentru siguranta pacientilor si a bunurilor acestora, precum si ale personalului propriu

Standard 9

MMI.9 - Institutia ia masuri pentru asigurarea securitatii persoanelor printr-un plan de prevenire a incendiilor si de evacuare

Standard 10

MMI.10 - Calitatea mediului de ingrijire a pacientului este evaluata

Referinta 5

MCS - MANAGEMENTUL CALITATII SERVICIILOR

Standard 1

MCS.1 - In planul strategic, institutia are o politica de calitate pe care o sustine

Standard 2

MCS.2 - Politica de calitate se bazeaza pe nevoile pacientilor

Standard 3

MCS.3 - Institutia are o politica pentru eficientizarea serviciilor medicale

Standard 4

MCS.4 - Institutia are programe de monitorizare si evaluare a serviciilor

Referinta 6

DPC - DREPTURILE PACIENTULUI SI COMUNICAREA

Standard 1

DPC.1 - Planul strategic al institutiei are inscrise prevederi referitoare la drepturile pacientului

Standard 2

DPC.2 - Dreptul la ingrijiri medicale este asigurat nediscriminatoriu

Standard 3

DPC.3 - Pacientul si apartinatorii sunt informati cu privire la conditiile de spitalizare

Standard 4

DPC.4 - Informarea pacientului se face adaptat nivelului de intelegere

Standard 5

DPC.5 - Planul de tratament si investigatii este bazat pe consimtamantul informat al pacientului

Standard 6

DPC.6 - Acordarea ingrijirilor trebuie sa respecte intimitatea si demnitatea pacientului

Standard 7

DPC.7 - Dreptul pacientului privind confidentialitatea informatiilor si a vietii private este respectat

Standard 8

DPC.8 - Pacientii beneficiaza de toate serviciile medicale si paramedicale necesare ingrijirii sanatatii lor

Standard 9

DPC.9 - Institutia are prevazut un sistem de preluare si solutionare a reclamatiilor si/sau plangerilor pacientilor

Standard 10

DPC.10 - Politica institutiei urmareste respectarea drepturilor pacientului, informarea si educarea lui

Referinta 7

GDP - GESTIUNEA DATELOR PACIENTULUI

Standard 1

GDP.1 - Institutia are ca prioritate o politica integrata de gestionare a datelor pacientului

Standard 2

GDP.2 - Gestionarea datelor pacientului respecta regulile de confidentialitate si anonimat

Standard 3

GDP.3 - Modalitatea de stocare a datelor si a dosarului pacientului permite o utilizare facila a informatiilor

Standard 4

GDP.4 - Modul de consemnare a datelor medicale in dosarul pacientului asigura o buna calitate a informatiei pentru specialisti

Standard 5

GDP.5 -  Accesul la datele medicale din dosarul pacientului este organizat

Standard 6

GDP.6 - Gestionarea datelor pacientului este evaluata si imbunatatita continuu

Referinta 8

MIS - MANAGEMENTUL INGRIJIRILOR DE SANATATE

Standard 1

MIS.1 - Institutia are o politica pentru primirea si luarea in evidenta a pacientilor

Standard 2

MIS.2 - Accesul pacientilor la servicii este o componenta a politicii institutiei

Standard 3

MIS.3 - Planul de ingrijire a pacientului se bazeaza pe datele medicale obtinute la momentul internarii

Standard 4

MIS.4 - Nevoile medicale si personale ale pacientului sunt luate in considerare in complexitatea lor

Standard 5

MIS.5 - Ingrijirea pacientului este coordonata in cadrul sectoarelor clinice de activitate

Standard 6

MIS.6 - Institutia garanteaza continuitatea ingrijirilor

Standard 7

MIS.7 - Managementul pacientului cu potential chirurgical este bazat pe comunicare intre echipe multidisciplinare specializate

Standard 8

MIS.8 - Sectiile institutiei si farmacia asigura continuitatea ingrijirilor

Standard 9

MIS.9 - Salile de operatie, de nasteri si serviciul ATI asigura continuitatea ingrijirilor

Standard 10

MIS.10 - Laboratoarele de analize medicale clinice si paraclinice, precum si cel de anatomie patologica asigura continuitatea ingrijirilor

Standard 11

MIS.11 - Institutia a organizat sectoarele de radiodiagnostic, radioterapie, medicina nucleara, explorari functionale, recuperare medicala si fizioterapie

Standard 12

MIS.12 - Externarea pacientului este planificata si coordonata

Standard 13

MIS.13 - Institutia are proceduri legate de stari critice sau deces

Standard 14

MIS.14 - Sectiile si departamentele institutiei utilizeaza protocoale de diagnostic si terapeutice

Standard 15

MIS.15 - Sectiile si departamentele institutiei evalueaza practicile profesionale si performantele obtinute

Referinta 9

PGR - PREVENIREA SI GESTIUNEA RISCURILOR

Standard 1

PGR.1 - Exista o politica de prevenire si gestiune a riscurilor si a evenimentelor nedorite

Standard 2

PGR.2 - Exista o politica de gestionare a riscului generat de aparatele, instrumentele si dispozitivele medicale

Standard 3

PGR.3 - Exista o politica de gestionare a riscului pentru mediul fizic, intern si extern

Standard 4

PGR.4 - Exista o politica de securitate si mentenanta a cladirilor, infrastructurii si instalatiilor

Standard 5

PGR.5 - Exista o politica privind securitatea patrimoniului

Standard 6

PGR.6 - Exista programe de evaluare si interventie pentru situatii de urgenta, dezastre, catastrofe naturale

Referinta 10

MIN - MANAGEMENTUL INFECTIILOR NOSOCOMIALE

Standard 1 - MIN.1 - Institutia are o politica de diminuare a riscului infectios si epidemiologie al mediului spitalicesc

Standard 2 - MIN.2 - Specialistii sunt implicati in elaborarea programului de control privind riscul infectios

Standard 3 - MIN.3 - Programul institutiei referitor la infectiile nosocomiale este coordonat

Standard 4 - MIN.4 - Actiunile de prevenire si educatie pentru sanatate ale pacientilor si vizitatorilor sunt parte componenta a programului de prevenire si combatere a infectiilor nosocomiale

Standard 5 - MIN.5 - Prescrierea si utilizarea antibioticelor este justificata

Standard 6 - MIN.6 - Institutia asigura masuri pentru protejarea personalului impotriva infectiilor

Standard 7 - MIN.7 - Institutia se preocupa de sterilizarea, de mentinerea sterilitatii si de dezinfectia instrumentelor, dispozitivelor si aparatelor medicale

Standard 8 - MIN.8 - Institutia protejeaza mediul intraspitalicesc

Standard 9 - MIN.9 - Institutia ia masuri pentru diminuarea riscului de infectii nosocomiale

Standard 10 - MIN.10 - Institutia face o evaluare constanta a riscului de infectie intraspitaliceasca

Referinta 11

STT - SIGURANTA TRANSFUZIEI SI TRANSPLANTULUI
Standard 1 STT.1 - Institutia pune in aplicare legislatia privind transfuziile si transplanturile

Standard 2 STT.2 - Programele specifice de prevenire a riscurilor transfuzionale si hemovigilenta sunt operationale

Standard 3 - STT. 3 - Institutia asigura securitatea transfuzionala prin pregatirea specialistilor

Standard 4 - STT.4 - Prelevarea de celule, tesuturi si organe se face in conformitate cu legislatia in vigoare

Standard 5 - STT. 5 - Institutia are proceduri pentru prelevare de organe in cadrul retelei nationale

Standard 6 - STT. 6 - Metodologia de transplant este evaluata si imbunatatita

CAPITOLUL IV: Metode utilizate pentru acreditarea spitalelor

Art. 7

(1) Evaluarea interna (autoevaluarea) consta in prezentarea unor informatii generale despre spital, despre serviciile oferite si indicatorii de performanta ai acestuia.

(2)Evaluarea externa consta in vizitarea propriu-zisa a spitalului de catre comisia de evaluare si are urmatoarele etape principale:

a) sedinta de deschidere, care are drept obiective prezentarea membrilor comisiei de evaluare, respectiv a echipei manageriale a spitalului, prezentarea agendei detaliate a vizitei in spital, prezentarea persoanelor desemnate pentru asigurarea accesului in toate zonele spitalului (pe perioada evaluarii) si alte aspecte organizatorice;

b) sedinta de informare de la inceputul fiecarei zile, organizata de echipa de evaluatori cu sprijinul conducerii spitalului. Obiectivul acestui tip de intalnire este de a facilita conducerii spitalului urmarirea si intelegerea la zi a procesului de evaluare si prezentarea unei informari de catre evaluatori privind vizita din ziua precedenta;

c) activitatea fiecarui evaluator urmareste indeplinirea obiectivelor specifice care i-au revenit in cadrul comisiei de evaluare si consta in aprecierea proceselor care au loc in cadrul spitalului, realizandu-se prin aplicarea metodelor si tehnicilor de colectare a datelor. Aceasta activitate are in vedere pacientul, de la primirea si spitalizarea sa, pana la ingrijirile, tratamentele si serviciile pe care le capata pe parcursul perioadei de internare, precum si inscrierea acestora in foaia de observatie si in celelalte acte si inscrisuri medicale, pana la externare;

d) sedinta de informare finala are drept obiectiv prezentarea rezultatelor vizitei de evaluare;

e) pregatirea proiectului raportului de evaluare incepe in timpul vizitei de evaluare, prin intalniri regulate ale evaluatorilor. Practic, fiecare evaluator compileaza, analizeaza si organizeaza datele colectate, astfel incat acestea sa poata fi ulterior integrate in proiectul raportului de evaluare.

Art. 8
Tehnicile si instrumentele utilizate in timpul vizitei de evaluare a spitalelor sunt:

1.Tehnici de colectare a datelor:

a) verificarea - realizandu-se prin comparatie, examinare, recalculare, punere de acord;

b) observarea directa - constand in urmarirea la fata locului a derularii unei activitati, fara ca aceasta sa fie perturbata de evaluator;

c) focus-grupul - ca tehnica de cercetare a calitatii, prin care membrii unui grup de persoane format din reprezentanti ai spitalului si membrii comisiei de evaluare, intr-un timp limitat, isi exprima opiniile referitoare la subiectele avute in discutie;

d) analiza - constand in identificarea elementelor-cheie ale unui proces si examinarea acestora pe parti componente;

e) traseul pacientului - ca tehnica prin care se urmareste identificarea experientelor pacientului in perioada de spitalizare, constand in selectarea unuia sau a mai multor pacienti, aflat/aflati in spital la momentul vizitei, iar evaluatorul ii/le va urmari traseul de la internare pana in momentul vizitei de evaluare.

2. Principalele instrumente utilizate pentru acreditarea spitalelor sunt:

a) programul vizitei de evaluare - cuprinzand etapele orare si obiectivele de indeplinit ale misiunii de evaluare;

b) minuta de sedinta - ce cuprinde aspectele importante discutate de evaluatori si reprezentantii spitalului evaluat;

c) lista documentelor solicitate - reprezentand insiruirea documentelor de care evaluatorii au nevoie in timpul procesului de evaluare;

d) chestionarul administrat pacientilor si apartinatorilor - ca instrument aplicat la nivel individual ce cuprinde un set de intrebari cu raspunsuri inchise, care se aplica numai dupa obtinerea consimtamantului si dupa ce s-au dat toate asigurarile in privinta garantarii confidentialitatii si anonimatului;

e) chestionarul administrat personalului angajat al spitalului - ca instrument aplicat la nivel individual ce cuprinde un set de intrebari cu raspunsuri inchise, care se aplica numai dupa obtinerea consimtamantului si dupa ce s-au dat toate asigurarile in privinta garantarii confidentialitatii si anonimatului;

f) listele de verificare - ce vor fi utilizate in vederea eficientizarii activitatii evaluatorilor;

g) fisele de identificare si evidentiere a disfunctionalitatilor - privind consemnarea unor stari de fapt constatate cu ocazia vizitei de evaluare si care sunt semnate pentru conformitate si de reprezentantul desemnat al spitalului;

h) fisa de constatare a situatiilor deosebite - ca un act unilateral intocmit de evaluatori, care este transmisa presedintelui Comisiei Nationale de Acreditare a Spitalelor si care atrage dupa sine intreruperea vizitei de evaluare.

Art. 9
Comisia Nationala de Acreditare a Spitalelor va publica pe pagina sa de internet criteriile si modalitatile de verificare a respectarii criteriilor, actualizate si comunicate constant Ministerului Sanatatii.

Prezentul ordin se publica in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.

-****-

Ministrul sanatatii,

Cseke Attila

(Publicat in Monitorul Oficial cu numarul 467 din data de 7 iulie 2010)

archive